...………...........................
Dane wnioskodawcy:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)

Dane pełnomocnika:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)			BURMISTRZ Miasta i Gminy Ryn

WNIOSEK O WYDANIE WYPISU I WYRYSU* Z MIEJSCOWEGO PLANU 
ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO 

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 977 z późn. zm.) proszę o

wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 
dla działki gruntu nr ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w obrębie ewidencyjnym …………………………………………………………………….

w celu …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

								………………..………………………
									(podpis wnioskodawcy / pełnomocnika)

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1)	Opłata skarbowa;
2)	Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
3)	Dowód wniesienia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – 17 zł (o ile dotyczy)

Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 7.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej RODO – Urząd Miasta i Gminy Ryn informuje, że: 
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych przekazanych na potrzeby załatwienia niniejszej sprawy jest Burmistrz Miasta i Gminy Ryn zwany dalej: „Administratorem”. Kontakt z Administratorem za pośrednictwem poczty – adres: ul. Ratuszowa 2, 11-520 Ryn lub telefonu pod numerem: 87 429 39 79. Istnieje możliwość skontaktowania się także a Administratorem za pośrednictwem powołanego przez niego Inspektora Ochrony Danych Osobowych pisząc na adres: rodo@miastoryn.pl.
2. Pani/Pana dane będą przetwarzane celem załatwienia niniejszej sprawy. W każdej chwili przysługuje Panu/Pani prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pana/Pani zgody przed jej wycofaniem. Pana/Pani zgoda na przetwarzanie danych osobowych zamieszczonych we wniosku jest konieczna celem załatwienia niniejszej sprawy.
3. W każdej chwili przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pana/Pani danych opisanych powyżej. Urząd Miasta i Gminy w Rynie przestanie przetwarzać Pana/Pani dane w tych celach., chyba że będzie w stanie wykazać, że w stosunku do Pani/Pana danych istnieją ważne prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Pana/Pani interesów, praw i wolności lub Pana/Pani dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. W każdej chwili przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego. Jeżeli skorzysta Pan/Pani z tego prawa – Urząd Miasta i Gminy w Rynie zaprzestanie przetwarzania danych w tym celu.
4. Pana/Pani dane będą przechowywane nie dłużej niż jest to konieczne, tj. przez okres realizacji zadania stanowiącego podstawę ich przetwarzania z uwzględnieniem okresu archiwizacyjnego, wynikającego z odrębnych przepisów.
5. Zgodnie z RODO, przysługuje Panu/Pani : prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych; prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; prawo do przenoszenia danych; prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
6. Podanie danych ma charakter dobrowolny, ale jest konieczne do załatwienia niniejszej sprawy.
7. W oparciu o Pana/Pani dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Pana/Pani zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

INFORMACJA:
Opłata skarbowa (Dz. U. z dnia 8 grudnia 2006 r., Nr 255, poz. 1635 z późn. zm.)
1.	Od wypisu:
a.	do 5 stron 								30,00 zł, 
b.	powyżej 5 stron 							50,00 zł,
2.	od wyrysu:
a.	za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 						  20,00 zł,
b.	nie więcej niż 							200,00 zł 

3.	Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury 
oraz jego odpis, wypis lub kopia - od każdego stosunku pełnomocnictwa 
(prokury) 									  17,00 zł

Obowiązek zapłaty skarbowej od wydania wypisu i wyrysu* powstaje z chwilą złożenia wniosku 
o jego wydanie. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty.  Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się konto Urzędu Miasta i Gminy Ryn (Konto bankowe : Mazurski Bank Spółdzielczy w Giżycku Oddział w Rynie, Nr – 56 9343 1015 1300 0130 2000 0100)
 Zwalnia się z opłaty skarbowej: jednostki budżetowe, jednostki samorządu terytorialnego, organizacje pożytku publicznego, jeżeli składają wniosek o wydanie zaświadczenia wyłącznie w związku z ich nieodpłatną działalnością pożytku publicznego w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, osoby, które składając wniosek o wydanie zaświadczenia przedstawiające zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej z powodu ubóstwa, osoby fizyczne prowadzące czynną ochronę gatunkową oraz osoby fizyczne, których gospodarstwo rolne, leśne lub rybackie narażone jest na szkody wyrządzone przez gatunki zwierząt chronionych nieobjęte odszkodowaniem Skarbu Państwa - wyłącznie w zakresie przedmiotów opłaty skarbowej związanych z ochroną przyrody.

* - niewłaściwe skreślić