Ryn, dnia..………...........................
Wnioskodawca:

……………………………………………….
(imię i nazwisko, nazwa firmy)

……………………………………….………
(miejscowość, adres)

…………………………………………….…
(kod pocztowy)
								BURMISTRZ Miasta i Gminy Ryn
								ul. Ratuszowa 2
								11-520 Ryn

WNIOSEK 
Proszę o wydanie zaświadczenia, określającego na jaki cel, zgodnie z obowiązującym miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego przeznaczone jest działka/działki  o numerze geodezyjnym………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
położona/-e w obrębie ewidencyjnym …………………………………………………………………
oraz proszę o informację czy w/w obszar jest położony w Specjalnej Strefie Ekonomicznej , na terenie Parku Narodowego oraz na terenie Specjalnej Strefy Rewitalizacji. Czy dla w/w obszaru podjęto uchwałę o rewitalizacji gruntów.
Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 7.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej RODO – Urząd Miasta i Gminy Ryn informuje, że: 
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych przekazanych na potrzeby załatwienia niniejszej sprawy jest Burmistrz Miasta i Gminy Ryn zwany dalej: „Administratorem”. Kontakt z Administratorem za pośrednictwem poczty – adres: ul. Ratuszowa 2, 11-520 Ryn lub telefonu pod numerem: 87 429 39 79. Istnieje możliwość skontaktowania się także a Administratorem za pośrednictwem powołanego przez niego Inspektora Ochrony Danych Osobowych pisząc na adres: rodo@miastoryn.pl.
2. Pani/Pana dane będą przetwarzane celem załatwienia niniejszej sprawy. W każdej chwili przysługuje Panu/Pani prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pana/Pani zgody przed jej wycofaniem. Pana/Pani zgoda na przetwarzanie danych osobowych zamieszczonych we wniosku jest konieczna celem załatwienia niniejszej sprawy.
3. W każdej chwili przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pana/Pani danych opisanych powyżej. Urząd Miasta i Gminy w Rynie przestanie przetwarzać Pana/Pani dane w tych celach., chyba że będzie w stanie wykazać, że w stosunku do Pani/Pana danych istnieją ważne prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Pana/Pani interesów, praw i wolności lub Pana/Pani dane będą nam niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. W każdej chwili przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego. Jeżeli skorzysta Pan/Pani z tego prawa – Urząd Miasta i Gminy w Rynie zaprzestanie przetwarzania danych w tym celu.
4. Pana/Pani dane będą przechowywane nie dłużej niż jest to konieczne, tj. przez okres realizacji zadania stanowiącego podstawę ich przetwarzania z uwzględnieniem okresu archiwizacyjnego, wynikającego z odrębnych przepisów.
5. Zgodnie z RODO, przysługuje Panu/Pani : prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych; prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; prawo do przenoszenia danych; prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
6. Podanie danych ma charakter dobrowolny, ale jest konieczne do załatwienia niniejszej sprawy.
7. W oparciu o Pana/Pani dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Pana/Pani zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

…………..………………………
										(podpis wnioskodawcy / pełnomocnika)

Załączniki:
1.	Opłata za zaświadczenie wynosi 17 zł. Nr konta 56 9343 1015 1300 0130 2000 0100.