Ryn, dnia ………………..
Nazwisko, imię ...........................................
.....................................................................
Adres ...........................................................
.....................................................................
Telefon ........................................................
PESEL 
NIP* ---
* Nr NIP tylko w przypadku Podatników prowadzących  działalność gospodarczą

Burmistrz Miasta i Gminy Ryn
ul. Ratuszowa 2
11-520 Ryn

WNIOSEK 

o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan  zaległości

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan  zaległości .
Powyższe zaświadczenie jest niezbędne celem przedłożenia ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

								                                  ...................................................
		         ( podpis wnioskodawcy )

Zaświadczenie odbiorę: (niepotrzebne skreślić)
•	osobiście
•	za pośrednictwem poczty, przesłane na poniższy adres:
……………………………….
……………………………….
……………………………….